WEB問診票

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飼い主様の情報

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ペットの情報

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ペット保険に加入していますか?必須
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  • 排便はしていますか?
  • 排尿はしていますか?
具体的に気になるところは?必須
いつからですか?必須
異常があるのはどこの歯ですか?必須
▼参考画像 犬の歯列のイラスト
痛がる様子や異常行動はありますか?必須

生活環境について

去勢・避妊手術はしていますか?必須
動物を飼うのは初めてですか?必須
入手方法必須
食事について必須
  • 何を与えていますか?
  • 1日の食事回数は?
飼育場所は?必須
その他
散歩について必須
1日の散歩回数は?
1回の散歩時間は?
歯磨きをしていますか?必須
他に同居している動物は?必須
同居動物の種類

予防接種について

ワクチン接種はしていますか?必須
  • 何種?
  • いつ頃?
狂犬病予防接種はしていますか?必須
いつ頃?
フィラリア予防はしていますか?必須
  • お薬のタイプは?
  • いつ頃?
ノミ・ダニ予防はしていますか?必須

病歴について

持病や現在治療中の病気はありますか?必須
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過去に病気にかかったことがありますか?必須
詳細
薬・ワクチンのアレルギーはありますか?必須
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その他アレルギーはありますか?必須
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その他特記事項任意

最後にお聞かせください。

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