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WEB問診票

WEB問診票からご予約はできません。ご予約がお済みでない患者様は、フリーダイアル0120-04-6666よりご予約をお願いいたします。

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    ペットの情報

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    普段の状態
    元気はありますか?
    食欲はありますか?
    排便はしていますか?
    排尿はしていますか?
    具体的に気になるところは?
    詳細をお聞かせください。
    いつからですか?
    異常があるのはどこの歯ですか?

    ▼参考画像

    痛がる様子や異常行動はありますか?(複数選択可)
    詳細をお聞かせください。

    生活環境について

    動物を飼うのは初めてですか?
    飼育経験のある動物の種類は?
    入手方法
    購入店をお聞かせください。
    詳細をお聞かせください。
    食事について
    何を与えていますか?(複数選択可)
    詳細をお聞かせください。
    1日の食事回数は?
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    飼育場所は?
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    散歩について
    1日の散歩回数は?
    1回の散歩時間は?
    詳細をお聞かせください。
    歯磨きをしていますか?
    他に同居している動物は?
    同居動物の種類をお聞かせください。

    予防について

    避妊・去勢手術はしていますか?
    いつ頃、手術を受けましたか?
    ワクチン接種はしていますか?
    何種のワクチンを接種しましたか?
    いつ頃に接種しましたか?
    狂犬病予防はしていますか?
    いつ頃に接種しましたか?
    マイクロチップの装着はしていますか?
    個体識別番号をご入力ください
    フィラリア予防はしていますか?
    お薬タイプをお聞かせください。
    いつ頃、投薬しましたか?
    ノミ・ダニ予防はしていますか?
    お薬タイプをお聞かせください。
    いつ頃、投薬しましたか?

    病歴について

    持病や現在治療中の病気はありますか?
    詳細をお聞かせください。
    過去に病気にかかったことはありますか?
    詳細をお聞かせください。
    薬やワクチンにアレルギーはありますか?
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    その他アレルギーはありますか?
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    その他 特記事項

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